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Resumen
La presencia de múltiples infartos cerebrales en diferentes estadios evolutivos representa un desafío diagnóstico y obliga a investigar una etiología subyacente, como enfermedad ateroesclerótica, cardioembolismo o vasculopatías. La tomografía computarizada constituye el estudio inicial en pacientes con sospecha de evento vascular cerebral, permitiendo identificar lesiones agudas, subagudas y crónicas, además de excluir hemorragia intracraneal.
Presentamos el caso de un paciente de 90 años con sospecha de evento vascular cerebral, cuya tomografía evidenció múltiples áreas de isquemia en el hemisferio cerebral izquierdo, predominantemente en el territorio de la arteria cerebral media, con lesiones de diferente temporalidad que comprometían ganglios basales, cápsula interna, región temporoparietal, ínsula, giro precentral y región occipital medial. Además, coexistían cambios avanzados de enfermedad de pequeños vasos y atrofia cerebral relacionada con la edad. Este patrón tomográfico sugiere enfermedad cerebrovascular multifocal y requiere un abordaje etiológico integral.
Introducción
El accidente cerebrovascular isquémico continúa siendo una de las principales causas de discapacidad y mortalidad en el mundo. Aunque muchos pacientes presentan un infarto único relacionado con la oclusión de un territorio arterial específico, algunos desarrollan múltiples lesiones isquémicas distribuidas en distintas regiones cerebrales y en diferentes momentos evolutivos.
Este patrón multifocal debe alertar sobre la posibilidad de una enfermedad vascular sistémica, cardioembolismo, enfermedad de grandes vasos o mecanismos embólicos recurrentes. La tomografía computarizada cerebral constituye la herramienta diagnóstica inicial para detectar estas lesiones y orientar los estudios complementarios.
Presentación del caso
Paciente masculino de 90 años con antecedentes de hipertensión arterial y deterioro funcional progresivo, quien ingresó al servicio de urgencias por déficit neurológico de instauración reciente con sospecha clínica de evento vascular cerebral.
Se realizó tomografía cerebral simple como estudio inicial para descartar hemorragia intracraneal y valorar la presencia de lesiones isquémicas agudas.
Hallazgos por imagen
La tomografía cerebral simple mostró múltiples áreas de hipodensidad distribuidas exclusivamente en el hemisferio cerebral izquierdo, compatibles con eventos vasculares isquémicos de diferente evolución.
Entre los hallazgos más relevantes destacaban:
- Infarto agudo/subagudo localizado en la región anterior del núcleo lenticular izquierdo, con extensión hacia el núcleo caudado superior y el brazo anterior de la cápsula interna, de aproximadamente 14 × 15 × 22 mm.
- Infarto subagudo-crónico de mayor tamaño en la región temporoparietal izquierda, con compromiso de la ínsula posterior y región silviana lateral, de aproximadamente 53 × 35 × 30 mm, asociado a discreta retracción del asta posterior del ventrículo lateral izquierdo.
- Pequeño infarto agudo/subagudo en la región occipital medial izquierda.
- Infarto agudo localizado en el giro precentral izquierdo, correspondiente a la corteza motora primaria.
No se identificaron hemorragia intracraneal, desviación de la línea media ni efecto de masa significativo.
Adicionalmente, el estudio evidenció leucoaraiosis periventricular y subcortical secundaria a enfermedad de pequeños vasos, marcada atrofia cerebral relacionada con la edad y ateromatosis calcificada de ambas arterias carótidas internas intracraneales y arterias vertebrales.
Discusión
La coexistencia de lesiones isquémicas agudas, subagudas y crónicas constituye un hallazgo altamente sugestivo de enfermedad cerebrovascular multifocal. Este patrón indica que el paciente ha sufrido múltiples eventos vasculares en distintos momentos evolutivos y obliga a investigar el mecanismo responsable.
En este caso, la mayor parte de las lesiones comprometían el territorio de la arteria cerebral media izquierda, aunque la presencia de un infarto occipital adicional sugería afectación de más de un territorio arterial.
Las principales etiologías que deben considerarse incluyen:
- cardioembolismo (particularmente fibrilación auricular);
- ateroesclerosis de grandes vasos;
- enfermedad de pequeños vasos;
- embolismo arterioarterial;
- estados protrombóticos.
La enfermedad de pequeños vasos coexistente probablemente contribuye al deterioro cognitivo y funcional del paciente, aunque por sí sola no explica completamente el patrón multifocal observado.
En pacientes con múltiples infartos, la resonancia magnética con secuencias DWI, ADC, FLAIR y SWI permite determinar con mayor precisión la cronología de cada lesión, mientras que la angiotomografía o la angiografía por resonancia ayudan a identificar estenosis u oclusiones arteriales.
Asimismo, la valoración cardiológica mediante electrocardiograma prolongado y ecocardiograma resulta fundamental para descartar una fuente cardioembólica.
Diagnósticos diferenciales
Ante múltiples áreas hipodensas en diferentes territorios cerebrales deben considerarse:
- Enfermedad cardioembólica.
- Ateroesclerosis intracraneal.
- Vasculitis del sistema nervioso central.
- Enfermedad de pequeños vasos avanzada.
- Estados de hipercoagulabilidad.
- Embolismo paradójico.
La distribución anatómica y la coexistencia de lesiones de distinta temporalidad ayudan a orientar el diagnóstico.
Importancia para el radiólogo
La identificación de lesiones isquémicas en diferentes estadios evolutivos tiene importantes implicaciones clínicas.
El radiólogo no debe limitarse a describir la presencia de un infarto, sino que debe:
- establecer la distribución vascular;
- diferenciar lesiones agudas de crónicas;
- valorar la existencia de enfermedad microvascular;
- excluir hemorragia;
- sugerir estudios vasculares adicionales cuando el patrón sea multifocal.
Una adecuada interpretación puede modificar significativamente el algoritmo diagnóstico y el tratamiento del paciente.
Conclusión
La tomografía cerebral permitió identificar un patrón de enfermedad cerebrovascular multifocal con infartos de diferente temporalidad, predominantes en el territorio de la arteria cerebral media izquierda.
Este tipo de presentación debe motivar una búsqueda activa de la etiología subyacente mediante estudios vasculares y cardiológicos, con el objetivo de prevenir nuevos eventos isquémicos y reducir la morbimortalidad.
Perlas radiológicas
✅ La presencia de infartos en diferentes estadios evolutivos sugiere eventos embólicos recurrentes o enfermedad vascular progresiva.
✅ La tomografía simple continúa siendo el estudio inicial para descartar hemorragia intracraneal en pacientes con sospecha de ECV.
✅ La resonancia magnética con difusión es el método más sensible para diferenciar lesiones hiperagudas de lesiones establecidas.
✅ La afectación simultánea de ganglios basales, corteza motora e ínsula obliga a analizar cuidadosamente la distribución arterial comprometida.
✅ La enfermedad de pequeños vasos coexistente es un importante marcador de riesgo para futuros eventos cerebrovasculares y deterioro cognitivo.
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