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Resumen
El delirio constituye una de las principales causas de consulta en adultos mayores y representa un reto diagnóstico debido a su etiología multifactorial. La tomografía computarizada cerebral suele ser el primer estudio solicitado para descartar hemorragia intracraneal, lesiones ocupativas o eventos vasculares cerebrales agudos. Sin embargo, en un porcentaje importante de pacientes el estudio demuestra únicamente cambios crónicos relacionados con el envejecimiento cerebral y enfermedad microvascular, sin evidencia de una lesión estructural aguda que explique el cuadro clínico.
Presentamos el caso de una paciente de 90 años con cefalea, delirio y debilidad generalizada, cuya tomografía cerebral descartó hemorragia y accidente cerebrovascular agudo, identificando únicamente cambios involutivos avanzados, leucoaraiosis por enfermedad de pequeños vasos, silla turca vacía y ateromatosis intracraneal. Este caso resalta la importancia de correlacionar los hallazgos por imagen con la evaluación clínica y laboratorial para evitar diagnósticos erróneos y orientar adecuadamente el estudio de las causas de encefalopatía aguda.
Introducción
El delirio es un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por alteración de la atención, del estado de conciencia y del funcionamiento cognitivo. Su incidencia aumenta significativamente con la edad y es especialmente frecuente en pacientes hospitalizados.
Ante un adulto mayor con alteración neurológica aguda, la tomografía cerebral simple constituye el estudio inicial de elección para excluir patologías potencialmente mortales como hemorragia intracraneal, infarto cerebral extenso o lesiones expansivas. No obstante, es común que el estudio únicamente evidencie cambios crónicos propios del envejecimiento cerebral, los cuales no necesariamente justifican el cuadro clínico.
Presentación del caso
Paciente femenina de 90 años con antecedente de hipertensión arterial y deterioro funcional progresivo, quien acudió al servicio de urgencias por cefalea, episodio de delirio de inicio reciente y debilidad generalizada. Durante la evaluación inicial no se documentaron signos claros de focalización neurológica, pero debido a la edad y al cuadro clínico se solicitó tomografía computarizada cerebral simple para descartar un evento vascular cerebral agudo o hemorragia intracraneal.
Hallazgos por imagen
La tomografía cerebral simple no demostró evidencia de hemorragia intracraneal, efecto de masa, hidrocefalia obstructiva ni lesiones ocupativas intracraneales.
El estudio mostró cambios involutivos cerebrales avanzados, con aumento del tamaño de los ventrículos laterales, tercer ventrículo, cuarto ventrículo, surcos corticales y cisternas basales, hallazgos compatibles con atrofia cerebral relacionada con la edad.
Se identificó hipodensidad de la sustancia blanca periventricular y de las coronas radiadas bilaterales, compatible con leucoaraiosis secundaria a enfermedad de pequeños vasos, así como discretas alteraciones en las cápsulas externas.
Además, se observó silla turca vacía, caracterizada por marcado adelgazamiento de la hipófisis y ocupación predominante por líquido cefalorraquídeo.
Como hallazgos adicionales se documentaron ateromatosis calcificada intracraneal de ambas arterias carótidas internas y arterias vertebrales, así como engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho compatible con sinusitis crónica.
Discusión
El principal valor de este caso radica en demostrar cómo una tomografía cerebral aparentemente «normal» desde el punto de vista de urgencias puede contener múltiples hallazgos crónicos clínicamente relevantes.
La enfermedad de pequeños vasos cerebrales representa una de las causas más frecuentes de alteraciones de la sustancia blanca en adultos mayores y se relaciona con hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y envejecimiento. En tomografía suele manifestarse como hipodensidad periventricular y de la sustancia blanca profunda, mientras que la resonancia magnética es considerablemente más sensible para su detección.
Por otra parte, la silla turca vacía constituye un hallazgo incidental relativamente frecuente, especialmente en adultos mayores y mujeres. Aunque generalmente es asintomática, puede asociarse ocasionalmente con alteraciones endocrinológicas o hipertensión intracraneal idiopática.
Desde el punto de vista clínico, el delirio rara vez obedece exclusivamente a estos hallazgos estructurales. La ausencia de lesiones agudas obliga a ampliar el estudio en busca de causas metabólicas, infecciosas, farmacológicas, tóxicas o sistémicas.
Cuando persiste una alta sospecha de accidente cerebrovascular a pesar de una tomografía normal, la resonancia magnética con secuencias de difusión (DWI/ADC) constituye el método más sensible para detectar infartos hiperagudos.
Diagnósticos diferenciales del delirio con tomografía sin hallazgos agudos
- Encefalopatía metabólica.
- Infección sistémica o del sistema nervioso central.
- Evento vascular cerebral hiperagudo no visible por tomografía.
- Trastornos hidroelectrolíticos.
- Hipoglucemia.
- Toxicidad farmacológica.
- Demencia con episodio de delirio sobreagregado.
Importancia para el radiólogo
La ausencia de hemorragia o infarto agudo en una tomografía cerebral no debe interpretarse como un estudio «normal». Describir adecuadamente los cambios involutivos, la enfermedad de pequeños vasos y otros hallazgos incidentales aporta información valiosa para el contexto clínico y evita interpretaciones incompletas.
Asimismo, el radiólogo debe recordar las limitaciones de la tomografía simple en la detección de isquemia cerebral hiperaguda y recomendar estudios complementarios cuando la sospecha clínica persiste.
Conclusión
La tomografía computarizada cerebral continúa siendo la herramienta inicial más importante para descartar lesiones intracraneales agudas en pacientes con alteración del estado mental. Sin embargo, en muchos adultos mayores el estudio revela únicamente cambios crónicos relacionados con el envejecimiento y enfermedad microvascular cerebral.
La correlación clínica sigue siendo indispensable para orientar el diagnóstico del delirio y decidir cuándo es necesario complementar el estudio con resonancia magnética o investigaciones dirigidas hacia causas sistémicas.
Perlas radiológicas
✅ La leucoaraiosis es uno de los hallazgos más frecuentes en la tomografía cerebral de adultos mayores.
✅ Una tomografía negativa no excluye un evento vascular cerebral hiperagudo.
✅ La resonancia magnética con difusión continúa siendo el estándar para detectar infartos tempranos.
✅ La silla turca vacía suele ser un hallazgo incidental y generalmente no explica un cuadro de delirio.
✅ El delirio en pacientes geriátricos debe abordarse siempre de manera multidisciplinaria, integrando imagen, laboratorio y evaluación clínica.
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